唐隽，郝飞

[摘要]　银屑病是一种常见的慢性炎性皮肤病，严重时会极大的降低患者的生活质量。为了提高银屑病的治疗效果，德国皮肤性病学会(BVDD)著名皮肤病学专家依照临床循证医学的资料制定了银屑病治疗指南。

[关键词]　银屑病；治疗；指南

[中图分类号]　R758.5　　　[文献标识码]　A　　　 [文章编号]　1674-1293(2008)04-0195-03

The apprehension of German evidence-d guidelines for the treatment of psoriasis vulgaris

TANG Jun，HAO Fei

Department of Dermatology, Southwest Hospital, Third Military Medical University, Chongqing  400038, China

【Abstract】  Psoriasis vulgaris is a common and chronic infl ammatory skin disease which has the potential to signifi cantly reduce the quality of life in severely affected patients. To optimize the treatment of psoriasis in Germany, the Deutsche Dermatologische Gesellschaft and the Berufsverband Deutscher Dermatologen (BVDD) have initiated a project to develop evidence-d guidelines for the management of psoriasis vulgaris.

【Key words】 psoriasis vulgaris；treatment；guidelines

[J  Pract  Dermatol, 2008, 1(4):195-197]

银屑病是一种常见的慢性炎性皮肤病，严重时会极大的降低患者的生活质量。在西方工业国家，其发病率为 1.5% ～2%。尽管治疗银屑病的方法众多，但治疗效果并非令人满意，药物的依从性也较低。为此，德国皮肤性病学会 (The Deutsche Dermatologische  Gesellschaft  and  The  Berufsverband Deutscher  Dermatologen，  BVDD) 依 照 临 床 循证 医 学 的 资 料 制 定 了 银 屑 病 治 疗 指 南 (German evidence-d  guidelines  for  the  treatment  of  psoriasis vulgaris)，所有的治疗规范均经过大量的临床医学证据证实，使医生对患者的管理更有据可循。认真解读该指南，并结合我国银屑病治疗的实际，进行应用，将有助于推动我国银屑病治疗的进展。为使广大的医生能够更好的理解和使用该指南，本文就该指南的重点内容进行了详细的解读。

1   治疗总原则   (图1)

2    局部治疗评价

2.1   钙调神经磷酸酶抑制剂(calcineurin inhibitors)

迄今为止，没有资料表明单用钙调神经磷酸酶抑制剂治疗银屑病有效。目前局部钙调神经磷酸酶抑制剂还未被批准用于银屑病的治疗，因此只能作为非处方(over-the-counter)用药。但有研究证实，钙调神经磷酸酶抑制剂在激素敏感皮肤区，如面部、皱褶摩擦部位和肛门生殖器部位治疗有效。因此，吡美莫司和他克莫司局部用药可作为特殊部位银屑病治疗的合理补充。吡美莫司软膏与他克莫司软膏起始剂量均为 1～2 次 /d，以后可根据个体情况调整。他克莫司软膏用于面部时，开始可用0.03%浓度剂型，逐渐增加剂量至0.1%浓度，起效时间约为 2 周。妊娠期和哺乳期妇女、皮肤感染及使用免疫抑制剂的患者禁用。不良反应有皮肤烧灼感和皮肤感染，不能与光疗联用，患者应注意防晒。

2.2   糖皮质激素

局部糖皮质激素治疗轻、中度银屑病效果可靠，与水杨酸联用可提高疗效，与其它系统或局部治疗药物联用也可提高皮损的清除率。最常用的联合治疗是与局部维生素 D3衍生物联用。诱导治疗期内无严重药物不良反应，长期使用特别是敏感区使用应注意局部不良反应的发生，如皮肤萎缩、毛细血管扩张等。糖皮质激素作为系统治疗或其它局部治疗的联合治疗手段之一，特别推荐用于轻、中度银屑病。起始剂量为 1～2次 /d，起效后可逐渐减量，起效时间为 1～2周。皮肤感染、酒渣鼻、口周皮炎患者禁用。

2.3   焦油

焦油在临床多与光疗联合使用。无论作为单一治疗还是联合治疗银屑病的手段，均未证实焦油有治疗作用，且患者较难接受其颜色和气味，故焦油目前已不推荐用于银屑病治疗。只有仔细分析效益 / 风险比值后，可与 UVB 联合用于一些特别顽固的银屑病患者。局部使用 5% ～ 20% 的焦油软膏，1 次 /d，使用不超过 4 周。起效时间一般为 4 ～ 8 周，与 UV 联用可提高疗效。妊娠及哺乳期妇女禁用。

2.4   蒽林

蒽林作为一种最老的局部治疗药物仍然用于轻、中度的银屑病，可作为门诊患者的单一治疗手段，也可作为中度银屑病住院患者的联合治疗部分。治疗安全，虽有皮肤刺激、灼热感、红斑和皮肤异色症出现，但无系统药物不良反应。可用 0.5% 蒽林进行长期治疗，或用 1% 蒽林短期治疗，如果患者耐受可逐渐增加剂量，2 次 /d，起效时间为 2 ～ 3 周，4 周内完成治疗。急性红斑型银屑病、脓疱型银屑病禁用。重度银屑病可与光疗或其它局部制剂（维生素 D3类似物）联用以提高疗效。不良反应有局部灼热感和皮肤发红。

2.5   他扎罗汀

他扎罗汀与局部糖皮质激素联用可获得更好疗效，并可减少皮肤刺激症状，无严重药物不良反应，但应避免接触正常皮肤以防止产生皮肤刺激症状。局部他扎罗汀推荐用于轻、中度银屑病的治疗。晚上用他扎罗汀，早上用糖皮质激素的联合治疗可提高疗效并减少皮肤刺激症状。推荐起始剂量为 0.05% 他扎罗汀软膏 1 次 / 晚，1 ～ 2 周，如果需要可用 0.1%他扎罗汀软膏维持 1 ～ 2 周，起效时间为 1 ～ 2 周。妊娠期、哺乳期妇女禁用。不良反应有瘙痒、烧灼感、红斑和皮肤刺激症状。应避免同时使用易使皮肤干燥或产生刺激的药物。

2.6   维生素D3类似物

对钙泊三醇的研究表明，轻、中度银屑病患者经过数周维生素 D3类似物的治疗，30% ～ 50% 的患者皮损改善或清除显著。在治疗开始阶段，若能与糖皮质激素联合使用，则可提高疗效和耐受性。重度银屑病患者的治疗，局部维生素 D3类似物与 UV 光疗和环孢素 A 联合使用可发挥协同作用。局部维生素 D3类似物对医生和患者都普遍有较好的耐受性和实用性，但发生在面部和易摩擦部位的皮肤刺激症状会影其使用。推荐起始剂量 ：钙泊三醇 ：1 ～ 2 次 /d，体表受累面积（body surface area，BSA）＜ 30% ；他卡西醇 ：1 次 /d，BSA  ＜ 20% ；骨化三醇 ：2 次 /d，BSA  ＜35%。维持剂量 ：钙泊三醇 ：1 ～ 2 次 /d，100g/ 周可维持治疗 1 年 ；他卡西醇 ：前 8 周 1 次 /d，可维持治疗 18 个月，BSA ＜ 15%，＜ 3.5g/ 天。起效时间约 1 ～ 2 周。钙代谢异常疾病、严重肝、肾疾病患者禁用。不良反应有皮肤刺激症状（发红、瘙痒、灼热感）。避免同时使用升高血钙的药物（如噻嗪类利尿剂）；与局部水杨酸制剂同时使用或暴露于 UV射线中均会使维生素 D3类似物失活。钙泊三醇推荐用于轻、中度慢性银屑病的维持治疗。他卡西醇皮肤刺激小，因此特别推荐用于敏感部位皮肤（如面部）。

3   光疗

光疗是一种安全有效的治疗中、重度银屑病的方法，治疗 2 周内可产生临床效应。过度暴露产生的 UV 红斑是常见的副作用，重复或长期应用可能导致皮肤过早老化等，而肿瘤发生的风险可能与口服 PUVA 治疗或局部 PUVA、UVB 治疗相关。治疗的实用性受到治疗场所、经济情况、个人因素和医生及患者时间等方面的限制。光疗推荐用于中、重度银屑病的诱导治疗，特别是皮损广泛者，但各种射线的副作用必须仔细衡量。PUVA 治疗后患皮肤癌的风险大于 UVB。因其实用性低，长期治疗累积 UV 剂量增大可产生不良反应，因此光疗不适合用于长期治疗，但与局部维生素 D3类似物联用可提高反应率。准分子激光治疗仅限于个别皮损的靶治疗。治疗前，医生必须对患者皮肤进行全面的检查，特别注意有无黑素细胞痣（尤其是发育不良的黑素细胞痣）和皮肤肿瘤。患者必须被告知治疗的副作用和潜在的远期风险—特别是可能增加患皮肤癌的风险。要考虑患者户外活动会增加额外的 UV 暴露时间。治疗时需签署书面同意书。医疗文书应记录治疗反应、副作用和伴随治疗等。在开始口服 PUVA 治疗前需进行眼科检查。UV 治疗的剂量单位为 J/cm2或 m J/cm2，增加剂量时必须规律监督 UV 红斑。需用 UV 墨镜保护眼睛。如长期暴光部位（面部、颈部、背部和手）或生殖器部位无皮损，则应进行保护。治疗期间要做好充分的防晒。每一个疗程结束后，UV 治疗的累积剂量和治疗次数应详细记录并告知患者。高 UV 累积剂量患者应进行终身定期的皮肤癌相关检查。起 始 剂 量 ：UVB 为 最 小 红 斑 量（MED） 的70%，口服 PUVA 为最小光毒量的 75%，洗浴或药膏PUVA 照射剂量一般为最小光毒量的 20% ～ 30%。可根据 UV 红斑的程度增加剂量。有光敏性皮肤病、皮肤肿瘤和免疫抑制的患者不能进行光疗，妊娠和哺乳期妇女禁用 PUVA。不良反应有红斑、瘙痒、水疱及恶性肿瘤的发生，PUVA 治疗可产生恶心。某些药物可导致光毒性和光变应性。PUVA 不可与环孢素 A 联用。

参 考 文 献[1]    Nast A, Kopp I, Augustin M, et al. German evidence-d guidelines for the treatment of psoriasis vulgaris [J]. Arch Dermatol Res, 2007, 299(3):111-138

（未完待续）

作者单位：第三军医大学西南医院皮肤科，重庆  400038

作者简介：唐隽(1978-)，女，博士研究生，主治医师，研究方向： HPV疫苗，E-mail: tangjun0212@163.com

通讯作者：郝飞，E-mail: haofei62@medmail.com.cn

实用皮肤病学杂志 2008年12月第1卷第4期 Journal of Practical Dermatology, Dec. 2008,Vol.1 No.4196